Control y prevención del tabaquismo

Índice del capítulo

Introducción

¿Está pensando dejar de fumar?

Hoy nadie duda en hablar de epidemia del tabaquismo en el mundo desarrollado, donde se estima que causa unos dos millones de muertes por año. En España se calcula que cada año mueren unas 45.000 personas por su causa. El tabaco provoca numerosas dolencias pulmonares, muchas de ellas mortales (cáncer de pulmón y faringe, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, etc.) (figuras 1)

Pero, además, es el factor de riesgo cardiovascular más importante. Con la particularidad de que es el más fácil de evitar. Basta con no fumar.

Está demostrado que la incidencia de la enfermedad coronaria es tres veces mayor en los fumadores que en los que no tiene dicho hábito.

Por otra parte, el riesgo es proporcional al número de cigarrillos que se fuma al día y al número de años que se lleva fumando.

Hay dos mecanismos por los que el tabaco puede producir una isquemia coronaria:

1. La nicotina

Desencadena la liberación de las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que producen daño en el endotelio (la pared interna de las arterias) y aumenta el tono coronario con espasmo. La concentración de nicotina en sangre está en relación con el grado de inhalación, más que con el contenido en nicotina del cigarrillo.

La nicotina produce alteraciones de la coagulación, fumar conlleva un incremento de la agregabilidad de las plaquetas (capacidad de unirse y formar coágulos), lo que aumenta la incidencia de enfermedades cardiovasculares (figura 3).

Finalmente el consumo de cigarrillos produce un incremento de los niveles de colesterol LDL y reduce los niveles del HDL o colesterol bueno, dejar el tabaco, la actividad física moderada y una dieta adecuada nos ayudaran a controlar nuestro colesterol.

2. monóxido de carbono

Disminuye el aporte de oxígeno al miocardio. Además, tiene una gran afinidad por la hemoglobina, de modo que se unen monóxido y hemoglobina impidiendo el transporte de oxígeno a los tejidos. Por otra parte, aumenta el colesterol y la agregabilidad plaquetaria.

El tabaco, además predispone a otros tipos de cáncer (bucal, estomago, laringe, vejiga, etc.) y a gastritis crónica y úlcera gástrica.

Otras razones menos importantes para dejar de fumar

• Mal aliento: «olor a cenicero sucio del aliento de un fumador o fumadora». Hay que añadir también el mal olor de la ropa y de la casa, aunque ellos no se den cuenta, hasta que dejan de fumar.
• Aumento de sueldo: La cantidad de dinero que se quema es asombrosa… ¡calcúlelo! y no hace falta incluir los gastos en «mecheros, camisas estropeadas, gastos médicos y farmacéuticos y otras menudencias».
• Recuperación del gusto y el olfato: El fumador tiene estos sentidos atrofiados, perdiéndose grandes sensaciones para disfrutar de la vida. Esto suele ser un estímulo para comer más al dejar de fumar, por lo que también hay que estar alerta en eso.
• Mejora de imagen: A los fumadores les salen más arrugas y más pronto que a los no fumadores. «En las mujeres, fumar favorece la retención de líquidos, y por tanto la celulitis». También fumar empieza a estar mal visto en muchas sociedades e incluso es un problema para los fumadores que cada vez tienen menos espacio para fumar.
• Sé un ejemplo para tus hijos: Los hijos de fumadores tienen mayores probabilidades de convertirse en fumadores. Además, fumar también es un mal ejemplo para otras personas que nos rodean, especialmente los jóvenes, aunque no sean nuestros hijos.
• Fumar no es ecológico: No sólo por el humo que se genera, sino por lo que ensucia la industria tabaquera y por lo que contaminan los residuos en forma de ceniza y colillas en las calles, campo, playa…

¿Qué ocurre cuando deja de fumar?

Hay mejoras en el estado general del organismo que la persona que abandona el tabaco nota inmediatamente, mejora la respiración y disminuye la fatiga.

 Además, disminuye la predisposición a toser y contraer infecciones, la piel y el rostro se recuperan del envejecimiento prematuro, se recupera el sentido de gusto y olfato, mejoría de la función pulmonar y se reduce la tasa de infarto de miocardio y muerte súbita en un 20-50 por ciento.

A los 15 días la dependencia física a la nicotina ha desaparecido, la presión arterial y otros parámetros circulatorios se normalizan.

A los tres meses se normaliza la resistencia a las infecciones y la conducta o hábito del no fumador.

Tres años después de dejar de fumar, el riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular es el mismo que el de una persona que no haya fumado nunca.

Dejar de fumar es más beneficioso que cualquier otro tratamiento médico o quirúrgico de la enfermedad coronaria

Las fases del abandono del tabaco

Dejar de fumar, como expresión del control de una dependencia, no es un hecho puntual o una decisión que se toma en un determinado momento, sino un proceso en el que podríamos distinguir las siguientes etapas:

1. Fase de precontemplación. La persona no tiene intención de dejar de fumar en un futuro previsible, que normalmente se establece como los próximos seis meses.
2. Fase de contemplación. El fumador tiene intención de dejar de fumar en los próximos seis meses. Estas personas son conscientes de las ventajas de dejar de fumar, pero consideran los inconvenientes que encontrarán al abandonar el consumo, dudando de su capacidad para conseguirlo. 
3. Fase de preparación. El fumador piensa dejar de fumar en un futuro inmediato que normalmente se considera como el próximo mes. Habitualmente ya ha realizado algunas acciones relacionadas con el cambio de comportamiento (como por ejemplo, intentar fumar menos) y también es habitual que tenga pensado un plan de acción. 
4. Fase de acción. La persona ha dejado de fumar, con o sin ayuda, y este cambio se ha producido en los últimos seis meses. Un aspecto importante es que no todo cambio producido en el consumo se considera como acción. Esto es, aunque la reducción en el consumo de cigarrillos sería un cambio en la conducta del individuo, no se considera que la persona esté en esta fase hasta que no se ha producido la abstinencia. 
5. Mantenimiento. El sujeto está trabajando para prevenir la recaída pero no tiene que realizar tantos esfuerzos ni cambios en su vida cotidiana como en la fase de acción. Se considera que este período abarca entre los seis meses y los cinco años desde que se produce el abandono del consumo, ya que el riesgo de que una persona recaiga después de cinco años de abstinencia continuada es tan sólo de un 7 por ciento. 
6. Recaída. Aproximadamente un 65 por ciento del total de las personas que intentan dejar de fumar recaen en los tres primeros meses, otro 10 por ciento recae entre los tres y los seis meses posteriores al cese del consumo y otro 3 por ciento del total inicial recae entre los seis y 12 meses. 
7. Finalización. Es la fase en las que las personas no tienen ninguna tentación y presentan un cien por cien de autoeficacia.

La dificultad que un fumador experimenta para avanzar en el proceso de dejar de fumar es directamente proporcional a su dependencia al tabaco e inversamente proporcional a su motivación para abandonar el uso de esta sustancia

Estrategias para dejar de fumar

Lo fundamental es querer dejar de fumar. Sin esta premisa obvia toda estrategia estará abocada al fracaso. En caso de que deseemos dejar de fumar (aunque hayamos tenido varios intentos previos fallidos) deberemos:

1. Establecer la fecha de retirada. Y esa retirada ha de hacerse en un plazo no superior a los próximos 15 días.
2. Prepararnos para dejar de fumar. Se recomienda prestar la máxima atención al importante paso que vamos a dar en beneficio de nuestra salud. La preparación se inicia desde el momento que hemos decidido dejar de fumar y el día en que eso va a ocurrir.
   Es bueno elaborar una lista de motivos por los que se va a dejar de fumar, realizar un registro de cigarrillos y, al releer la lista, observar la cantidad de cigarrillos «inútiles» que fumamos al cabo del día sólo por pura inercia, hacer pequeños ensayos de abstinencia, aumentar el nivel de ejercicio físico, establecer un compromiso con las personas allegadas… Es bueno conocer que durante un tiempo más o menos largo (días o meses) el síndrome de abstinencia nos puede producir algunos síntomas como inquietud, ansiedad, irritabilidad, trastornos del sueño, dificultad de concentración, aumento del apetito, deseo imperioso de fumar, etc. Son síntomas pasajeros, por intensos que parezcan y si otros los han superado igualmente los vamos a vencer nosotros.
   El día previo deben retirarse del domicilio y del lugar del trabajo el tabaco, ceniceros, encendedores y utensilios relacionados con la conducta de fumar.
3. Supresión total del tabaco. Llegado el día, desde el momento en que se levante de la cama suspenderá totalmente el tabaco. Evite temporalmente situaciones que se acompañaban de un cigarrillo (sentarse en un sofá con una copa de alcohol tras una comida copiosa o ir de copas, por ejemplo). Tome abundante fruta, haga más ejercicio, tenga algo en las manos que se pueda llevar a la boca (cigarrillos de mentol o caramelos sin azúcar), procure la compañía de personas que desean ayudarle a romper la adicción y piense que cada hora que pasa es un éxito.

Tratamientos farmacológicos

Si no está seguro de triunfar sólo con sus fuerzas, recurra a la ayuda farmacológica, que se ha demostrado efectiva y segura. Consulte este aspecto con su médico.

Hay dos grupos de medicamentos muy útiles: Bupropión (Zyntabac y Quomen), Vareniciclina (Champix) y terapia sustitutiva con nicotina (Nicotinel y Nicorette).

BUPROPION: Es un fármaco muy útil. Ha sido empleado por más de 50.000 pacientes en España y por más de 5 millones en todo el mundo. Aunque raro, el efecto adverso más relevante asociado al tratamiento de este fármaco es la posible aparición de convulsiones, 1 por 1000 usuarios (0,1 por ciento). Es necesario leer las contraindicaciones para evitar este efecto indeseable. La pauta consiste en la administración de una pastilla diaria de 150 mg durante seis días (se puede aún seguir fumando). A partir del séptimo día se comienza a tomar una pastilla cada 12 horas (300 mg) y ya se deja de fumar. El tratamiento total debe durar entre siete y nueve semanas.

VARENICILA: Medicamento no nicotínico que ayuda a aliviar el síndrome de abstinencia y la ansiedad. Su introducción en el mercado es reciente y sus efectos parecen ser muy favorables. El tratamiento debe iniciarse a dosis de 0,5mg durante 7dias, 0,5 mg dos veces al día durante 7 días y 1mg dos veces al día durante un mínimo de 30 días. Deben vigilarse los efectos adversos. Al igual que el anterior tiene en el precio un inconveniente importante, aunque recientemente su coste lo cubre la Seguridad Social.

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA: Se presenta en forma de parches, chicles o spray nasal. No se puede fumar cuando se comienza a usar.

Tratamientos especiales contra el tabaquismo

Una parte de los fumadores que inician el proceso de dejar de fumar (fundamentalmente aquellos que presentan alta dependencia y han sufrido varios fracasos previos en su intención de dejar de fumar) van a requerir un tratamiento del tabaquismo más intenso. También pueden necesitarlo aquellos fumadores que presentan ciertas características personales, como tendencia a la depresión, y aquellos a los que sus médicos de atención primaria o cardiólogos han indicado expresamente la necesidad imperiosa de dejar de fumar. En estos casos se recomienda acudir a consultas especializadas donde se realizan «programas multicomponentes». En ellos se emplean diversas técnicas combinadas que abarcan todos los factores que condicionan la dependencia al tabaco. Existen magníficas Unidades de Tratamiento Especializado en Madrid, Barcelona, Sevilla, Santiago de Compostela, Granada, Logroño… Cada año en España mueren 46.000 personas por enfermedades atribuibles al consumo de tabaco. De estas, un 1 por ciento eran lo que popularmente se conoce como «fumadores pasivos» o «fumadores involuntarios». El riesgo de padecer cáncer de pulmón es de un 20 a un 50 por ciento más elevado para quienes conviven con personas fumadoras en comparación con los individuos no expuestos al humo del tabaco. De hecho, la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco conlleva un aumento del 30 por ciento de riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

Un análisis de estudios epidemiológicos indica un 23 por ciento más de riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria en los que nunca han fumado y respiran el humo del tabaco de sus cónyuges. Hay que hacer especial mención de cómo afecta el tabaco al feto en las madres gestantes fumadoras. El feto resulta ser el fumador pasivo más joven, lo que se manifiesta por un riesgo significativamente superior de aborto espontáneo, de nacimientos antes de plazo o de disminución de peso del recién nacido. El bajo peso al nacer facilita en conjunto el aumento de riesgo de muertes en los días subsiguientes al parto. Fumar durante el embarazo también se asocia a la aparición de diversas malformaciones congénitas del cráneo y del aparato urinario.
Pero los efectos del tabaquismo materno no sólo afectan al embarazo ni acaban en el parto, sino también por el hecho de que los padres que fuman durante la infancia de sus hijos pueden afectar a su salud. El más precoz de los efectos es el aumento del riesgo de muerte súbita del lactante que resulta ser casi tres veces (2,7 veces) mayor cuando las madres son fumadoras, siendo mayor a medida que sube el consumo de tabaco, hasta llegar a ser siete veces más frecuente entre los lactantes de madres que fuman más de 20 cigarrillos cada día.

Mujer y tabaquismo

La Organización Mundial de la Salud estima que en la próxima generación se triplicará el número de fumadoras y que éstas superarán los 500 millones, de las cuales al menos 200 millones morirán prematuramente por enfermedades crónicas asociadas al tabaquismo. La expansión de la epidemia crece más rápido que las medidas para frenar el impacto. Las mujeres del siglo XX que eligieron incorporar el tabaco a sus vidas lo hicieron como una respuesta vitalista y de progreso. Si añadimos el desconocimiento y la ignorancia de lo que realmente se mueve detrás del tabaco, no es extraño que se desarrollara una todavía creciente epidemia femenina de tabaquismo. La niñez y la adolescencia son dos periodos cruciales para el desarrollo y maduración del ser humano porque es cuando se adquieren hábitos que condicionan el resto de la existencia. El tabaco se convierte en parte de nuestra forma de vivir e incide en nuestra salud y, al final, en la calidad y en el tiempo de vida. Por eso es necesario que ideas básicas vitales se adhieran cuanto antes a nuestro entorno. Tenemos datos para preocuparnos, un 37 por ciento de los adolescentes españoles son fumadores habituales. Un 21 por ciento de los niños, entre 10 y 12 años, ha probado ya el tabaco, mientras que un 24 por ciento son fumadores habituales.
Por otro lado, también sabemos que hacia los 18 años se alcanza el nivel medio del consumo en los adultos. Una mirada más atenta a cuáles son los factores que parecen explicar la iniciación y progresión de la conducta fumadora permite reconocer un conjunto de determinantes que comprenden sobre todo las influencias sociales y del entorno, variables cognitivas previas a la conducta y algunos factores sociodemográficos. Así, la presencia de amigos fumadores y de un entorno familiar fumador, la intención de fumar en el futuro, las actitudes favorables delante del consumo de tabaco y otras conductas de riesgo como el consumo de alcohol parecen ser los principales factores predictivos. Por el contrario, hoy sabemos que llegar hasta los 15 años sin ser consumidor habitual, es un factor protector de cara a convertirse en adicto al tabaco.

Programa de ayuda para dejar de fumar

El programa de ayuda para dejar de fumar en Atención Primaria se ofrece en los Centros de Salud, e incluye seguimiento individual o en grupos de fumadores. Ofrece pautas y tratamiento farmacológico para ayudar a superar los síntomas que aparecen al dejar de fumar.

Si está pensando en dejar de fumar, sepa que el abandono del tabaco es una decisión personal que no se puede imponer y que el grado de éxito depende del nivel de motivación. La condición previa indispensable es una motivación suficiente, sin la cual nada es posible. Se puede apreciar el grado de motivación, y por tanto las probabilidades de éxito en el intento, utilizando esta prueba.

Métodos para dejar de fumar

Antes de escoger el método antitabaco a seguir, creemos interesante las siguientes reflexiones que sobre el tema nos aporta el libro de Isabel Fernández del Castillo:

Si finalmente ha decidido dejar de fumar, hay dos métodos, el progresivo y el radical El primero es, en general, mejor para grandes fumadores. El segundo es para los que prefieren los grandes esfuerzos de una vez. El método radical, si hay motivación y voluntad suficientes, es más seguro y es más difícil recaer. «El mejor momento para empezar es ya«, aunque «sí es conveniente esperar una ocasión más propicia si se está atravesando momentos de especial tensión». Un buen punto de comienzo es elaborar y escribir su propia lista de prioridades y motivaciones que le han llevado a la firme decisión de dejar de fumar, porque la decisión ha de ser firme, y debe leer la lista cada mañana, por lo menos.

«Piense que en un primer momento, cuando esté en pleno síndrome de abstinencia le será mucho más fácil el placer inmediato que supone resolver la desagradable sensación de necesidad a la nicotina fumando un pitillo, que los abstractos y futuros beneficios que el abandono del hábito le pueda proporcionar». Por eso es importante conocerse, saber hasta qué punto necesitamos ese hábito y el tipo de fumador que se es, o para qué se utiliza el tabaco: adicto a la nicotina, como facilitador de las relaciones y aumento de la autoconfianza, fumador ritual, amortiguador de la tensión en momentos de estrés o al contrario, el que fuma para relajarse, el fumador inconsciente, que fuma sin planteárselo… Muy a menudo el rito de fumar está asociado a momentos concretos: tomar un café, salir con los amigos…

Si lleva el control del placer que le da cada cigarrillo, le sorprenderá que muchos cigarrillos se fumen de manera «casi inconsciente». Para el que decide dejar el hábito gradualmente, esos cigarrillos son los más fáciles de quitar y se puede empezar por ahí, sin olvidar que hay algunos cigarrillos importantes en el día que también pueden empezar a dejarse paulatinamente. Es importante tener la firmeza de no volver a fumar un cigarrillo eliminado de la lista: el de por la mañana, el de después de cenar… puede empezar eliminando el que fuma en medio de las comidas que suele ser uno de los más absurdos.

Hay muchos trucos que ayudan a dejar de fumar progresivamente: Proveerse de algo para las manos (un bolígrafo…) y para la boca (un caramelo, una manzana…), guardar las colillas en un frasco para tenerlas presentes y oler el frasco cada vez que flaquee la voluntad, cambiar la mano con la que se suele fumar, lavarse los dientes en vez de fumar después de las comidas, hacer respiraciones profundas de vez en cuando, inhalar menos profundamente el humo y apurar cada vez menos cada cigarrillo, guardar los cigarrillos y el mechero en sitios incómodos y alejados entre sí para que fumar se convierta en algo incómodo… «Conforme va disminuyendo el número de cigarrillos, comprobará que un nuevo sentimiento de orgullo y control de su vida le invade». Cuando el fumar se reduce a 5 cigarrillos diarios, suele ser mejor dejar drásticamente el vicio para siempre, eligiendo un día adecuado y no cambiándolo por nada. «Los primeros días sin fumar son los más críticos» y pueden producirse «autosabotajes» en los que una parte de la persona, la que quiere seguir fumando, se rebela contra la otra parte. Cuente con esos problemas y piensa cómo afrontarlos sin caer en ablandar los propósitos: «sólo una caladita», «por un pitillo más…»… y es que, en ciertos momentos «cualquier justificación parece convincente» y siempre acaban en una recaída en toda regla, perdiendo todo el esfuerzo hecho para llegar a esa situación.

En todo caso, muchos autores ven más efectivo el método radical evitando la sensación de sacrificio continuo. Hay que mantener el optimismo pensando positivamente lo bien que estaremos cuando dejemos el vicio, en vez de pensar lo a gusto que estaríamos fumando un cigarrillo cuando estamos bajo los efectos de la ansiedad. Tengamos en cuenta que la mayoría de los fumadores preferiría no haber empezado nunca a fumar, porque no se empieza a fumar por placer, sino que ese «placer» se consigue después, cuando uno está ya enganchado en el hábito. Hay muchas técnicas que pueden ayudar a pasar el mal momento, pero ninguna sustituye lo más importante: la FIRME DECISIÓN DE NO VOLVER A FUMAR. Algunas de esas técnicas son: Acupuntura, auriculopuntura, grupos de apoyo, cursillos de la Asociación Española contra el Cáncer u otros organismos…

Hacer ejercicio es algo siempre positivo, pero en esta etapa mucho más, pues además de entretenernos un rato evita los ligeros aumentos de peso que puede generar esta desintoxicación, aunque éstos suelen ser ligeros y fáciles de eliminar posteriormente. Si en los momentos de ansiedad se acude, además, al frigorífico la ganancia en peso es más segura.

El ejercicio es bueno por multitud de factores, pero quizás los más importantes sean la «ventilación de los pulmones» y su «reacción de relajación» y bienestar (incrementa la secreción de endorfinas). Un ejercicio fácil y exento de riesgo es, sencillamente, caminar, pero hay otros muy simples: pasear en bicicleta, subir escaleras, nadar, jugar con la pelota o con los niños, bailar… Pero siempre hay que hacerlo acorde a las posibilidades de la persona, empezando con poco tiempo y subiendo lentamente el esfuerzo. Además, ese puede ser un buen momento para empezar una alimentación saludable, sin comer entre horas o, si es necesario, tomar una infusión o algo de fruta. Las cenas deben ser ligeras y 2-3 horas antes de ir a dormir.

• Alimentos para evitar: reducir el consumo de carne, de grasas, de productos fritos, de alcohol, de bollería comercial y dulces en general (galletas, pasteles…), bebidas carbónicas y azucaradas, salchichas, hamburguesas, salsas, evitar el abuso de excitantes como el café, el té, la cola, no abusar de la sal…
• Alimentos a fomentar: Aumentar el consumo de frutas y verduras (ensaladas variadas…), arroz y otros cereales, pastas, pescado azul, pollo (que es de las carnes más saludables), beber abundante agua…

Durante los primeros días sin fumar se puede pasar mal, pero no hay que olvidar nunca que se trata de una etapa pasajera: dolores musculares, ansiedad, falta de vitalidad, trastornos del sueño, irritabilidad, dificultad para la concentración…El insomnio y la ansiedad son una complicación frecuente, puede combatirse con la ayuda de su médico o practicando técnicas de relajación.

Es importante y puede ser de gran ayuda, ocupar nuestro tiempo con actividades saludables al aire libre (excursiones, deporte o ejercicio), o simplemente disfrutando del paisaje y de la naturaleza.

Esta etapa puede durar pocas semanas, pero para considerarse exfumador ha de pasar al menos un año sin fumar y, aunque tras unas semanas sin fumar el organismo se siente mejor, el fantasma de la recaída está siempre presente y hay que estar alerta, sabiendo que no existe el sólo tomar un cigarrillo, sino que un cigarrillo es parte de una cadena. Recaer es causa de una escasa motivación y de no tener claras las razones por las que es absurdo fumar.

Si finalmente decide seguir fumando debería tener en cuenta lo siguiente: 

• No fume delante de no fumadores, mucho menos si son menores. Es de mala educación preguntar si se molesta, ya que es evidente que sí se molesta y, la buena educación de los no fumadores les lleva muchas veces a aguantarse antes que a quejarse.
• Respete las señales y las normas que prohíben fumar.
• Las colillas y la ceniza sólo deben depositarse finalmente en la basura tradicional. Tirar esos residuos tóxicos al suelo o al cuarto de baño es muy contaminante. Tenga especial cuidado en el campo, en la playa y en zonas infantiles (parques, cercanías de colegios…).

«Piense que los hipotéticos momentos de bienestar o placer que puede darle un cigarrillo es el bienestar o el placer de que disfrutan los no fumadores durante toda su vida (…) y que volverá a disfrutar cuando se sienta libre de esta esclavitud que es el vicio de fumar». Otra ayuda muy importante es conseguir más información sobre este tema, tanto a través de libros como por internet.

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• EJERCICIO FISICO

Bibliografía y enlaces de interés

• Asociación Española contra el Cáncer. https://www.aecc.es/es/sobre-nosotros/que-hacemos/campanas/dejamos-ya-tabaco-me-apunto
• Fundación Española del corazón. https://fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/fumar-tabaco-tabaquismo.html
• American Cancer Society. https://fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/fumar-tabaco-tabaquismo.html
• MedlinePlus. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001992.htm

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