Control y prevención del sedentarismo

Índice del capítulo

Introducción

¿Qué es el sedentarismo?

Existen numerosos trabajos donde se pone de manifiesto que a medida que aumenta la edad disminuye el número de personas que practican algún tipo de ejercicio.

Los profesionales de la salud reconocen que la práctica de ejercicio físico es fundamental para el equilibrio psicológico y como prevención de numerosas enfermedades, sin embargo el estrés de la vida moderna hace que la mayoría de las personas no tengan tiempo suficiente para desarrollar algún tipo de actividad física, y con los adelantos tecnológicos existentes cada vez resulta más fácil no moverse.

 La actividad física se puede medir en equivalentes metabólicos o MET. Un MET es la energía consumida mientras se permanece sentado en estado de reposo.

El valor MET de una actividad o un ejercicio se calcula con relación al reposo. Los valores MET muestran la intensidad de una actividad. Una actividad con un valor MET de 5 signi­fica que durante la misma se está consumiendo cinco veces más energía y calorías que si se estuviese en reposo (figura 1)

Actividad física es todo movimiento corporal producido por los músculos y que requiere un gasto energético. Cuando el movimiento es programado, estructurado, repetitivo y es realizado para mejorar o mantener uno o más de los componentes del estado de forma física, lo denominamos ejercicio físico.

Cuando la cantidad de actividad física no alcanza el mínimo necesario para mantener un estado saludable, hablamos de sedentarismo.

El sedentarismo físico es la carencia de actividad física, que por lo general pone al organismo humano en situación vulnerable ante enfermedades especialmente cardiovasculares y metabólicas. El sedentarismo físico se presenta con mayor frecuencia en la vida urbana, en sociedades altamente tecnificadas en donde todo está pensado para evitar grandes esfuerzos físicos, en las clases altas y en los círculos intelectuales. Junto al sedentarismo físico, está el problema de la obesidad que es un problema cada vez más preocupante en los países industrializados.

A diferencia de las máquinas, que se desgastan, los organismos vivos aumentan su capacidad de adaptación cuanto más usan sus órganos.

Por el contrario, cuando no se utilizan, todas las estructuras orgánicas, los tejidos se reducen y debilitan, especialmente los musculares y tendinosos. El músculo se fatiga con facilidad y ese cansancio genera contracturas dolorosas que suelen derivar en molestias crónicas.

La actividad física involucra a todos los sistemas corporales. La falta prolongada de ejercicio, conocida como sedentarismo, incide en las funciones orgánicas, que comienzan a deteriorarse. Si por una fractura, por ejemplo, se inmoviliza una pierna, al cabo de unas semanas ésta habrá perdido buena parte de su masa muscular y casi toda su fuerza, lo que obligará a un proceso de rehabilitación, ocurre algo similar tras largos períodos de convalecencia en cama. La falta de ejercicio o sedentarismo disminuye la capacidad de adaptación a la actividad física posterior, cayendo así en un círculo vicioso. A su vez, la proporción de grasa aumenta en relación con los demás tejidos, lo que no necesariamente va acompañada de un aumento de peso, debido a la disminución de la masa muscular.

El sedentarismo acarrea también disfunciones orgánicas, estreñimientos, várices, propensión a la inflamación de los órganos abdominales (provocada por distensión de los músculos debilitados de la pared abdominal), sensación de fatiga, etc. Muchos dolores de espalda que no tienen origen en traumatismos o enfermedades se deben a la debilidad de los músculos de esa zona, que se contractura de forma casi permanente. A menudo, el simple esfuerzo de mantener erguida la espalda representa para el sedentario una exigencia mayor de la que sus músculos son capaces de soportar.

Más allá de la mera ausencia de enfermedad, un estado saludable o de buena salud es aquel que nos permite disfrutar de la vida y enfrentarnos a los desafíos de la vida diaria. Por el contrario, una mala salud es la que se asocia a mayor posibilidad de caer enfermo y en último extremo a muerte prematura.

Población Sedentaria

Aunque durante la infancia y adolescencia la mayoría mantiene un nivel de actividad física más que suficiente a través del juego y de diferentes actividades deportivas, las oportunidades y la motivación para realizar ejercicio físico se reducen a medida que vamos cumpliendo años.

Para evitar que esta tendencia desemboque en el indeseable sedentarismo, resulta esencial que los hábitos relacionados con una vida activa se consoliden en las dos primeras décadas de nuestra vida. De ahí en adelante será preciso poner al alcance de los adultos de cualquier edad, los medios necesarios para que puedan mantener un cierto nivel de actividad física diario. Las encuestas de salud realizadas en todo el mundo son notablemente similares, el porcentaje de adultos sedentarios o casi sedentarios varía entre el 60% y el 85%.

Consecuencias del sedentarismo

Las más notables son las siguientes:

1. Propensión a la obesidad. La persona sedentaria no quema las grasas que consume y estas son almacenadas en áreas como el abdomen, lo que aumenta su volumen. Contrariamente a lo que se piensa, que reduciendo la cantidad de alimentos se reduce el volumen de grasas, las dietas sin un régimen deportivo, lo único que hacen es activar dichos «almacenes de grasa». Una dieta sin deporte está condenada al fracaso.
2. Debilitamiento óseo. La carencia de actividad física hace que los huesos pierdan fuerza y se debiliten, lo que abre el camino a enfermedades óseas como la osteoporosis, en la que los huesos dejan de ser compactos y se debilitan. Cuando se lleva una vida sedentaria, el esqueleto se vuelve frágil y débil y pierde paulatinamente su aptitud para cumplir funciones más allá de los movimientos rutinarios. El hueso, contrariamente a lo que se cree, es un tejido muy activo, a lo largo de toda su vida modifica su estructura interna según los requerimientos de resistencia y tensiones a los que se ve sometido. En el complicado entramado microscópico de los huesos, unas células llamadas osteoblastos fabrican tejido óseo en las zonas que necesitan ser reforzadas a causas de las demandas externas de actividad o de resistencia. Como contrapartida, otro grupo de células, los osteoclastos se dedican a destruir hueso reabsorbiendo el calcio y los demás componentes óseos en aquellos lugares donde no hacen falta. Por eso el esqueleto del individuo sedentario se descalcifica progresivamente (lo que deviene en osteoporosis), se vuelve menos resistente a tensiones, más frágil a los traumatismos y más propenso a enfermedades degenerativas como artrosis y artritis.
   Sin embargo, la capacidad del hueso para remodelarse requiere cierto tiempo de adaptación progresiva a las nuevas exigencias, si no se toma en cuenta ese proceso pueden producirse desgastes y lesiones por abuso tanto o más graves que las provocadas por desuso.
3. Cansancio inmediato ante cualquier actividad. Mala adaptación del sistema cardiovascular a la actividad física, respondiendo a la misma con taquicardia (aumento de latidos minuto), tendencia al aumento de presión arterial y consumo excesivo de oxígeno.
4. Problemas de espalda que generan dolores frecuentes.
5. Propensión a desgarros musculares.
6. Alteraciones metabólicas principalmente del azúcar y las grasas. La vida sedentaria incrementa los niveles en sangre del colesterol malo o LDL y disminuye los de colesterol bueno o HDL. Además la falta de ejercicio favorece los aumentos de glucosa en sangre y su eliminación, siendo un factor desencadenante de la diabetes tipo II. (figuras 4 y 5)

¿Por qué se recomienda la práctica de ejercicio?

Desde hace algunos años se recomienda cada vez más la práctica de ejercicio de forma regular. Esto es debido a que el cuerpo humano ha sido diseñado para moverse y requiere por tanto realizar ejercicio físico de forma regular para mantener su funcionalidad y así evitar enfermar.

Está ampliamente comprobado que los estilos de vida sedentarios son una importante causa de mortalidad, morbilidad y discapacidad. Según las conclusiones preliminares de un estudio de la OMS sobre factores de riesgo, los modos de vida sedentarios son una de las 10 causas fundamentales de mortalidad y discapacidad en el mundo. Datos de esa organización revelan que aproximadamente dos millones de muertes pueden atribuirse cada año a la inactividad física.

El sedentarismo aumenta las causas de mortalidad, duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular, de diabetes de tipo II y de obesidad. Aumenta el riesgo de hipertensión arterial, problemas de peso, osteoporosis, depresión y ansiedad. Además, es uno de los factores de riesgo para padecer cáncer de colon y de mama, entre otros.

Ventajas del ejercicio

1. Reduce el riesgo de muerte prematura
2. Reduce el riesgo de muerte por enfermedad cardiaca o accidente cerebrovascular, que representan más de la mitad de la mortalidad total. 
3. Reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes de tipo II o cáncer de colon hasta en un 50%. 
4. Contribuye a prevenir y a reducir la hipertensión, que afecta a un 20% de la población adulta del mundo 
5. Contribuye a prevenir y a reducir la osteoporosis, reduciendo así el riesgo de fractura de cadera en la mujer hasta en un 50% 
6. Reduce el riesgo de padecer dolores lumbares 
7. Contribuye al bienestar psicológico, reduce el estrés, la ansiedad y los sentimientos de depresión y soledad 
8. Ayuda controlar el peso y disminuye el riesgo de obesidad en un 50% en comparación con las personas con modos de vida sedentarios 
9. Ayuda a desarrollar y mantener huesos, músculos y articulaciones sanos y a mejorar la resistencia de las personas que sufren enfermedades crónicas o discapacidades 
10. Puede contribuir a que disminuyan los dolores de espalda o de rodilla.

Además, el hábito de la actividad física regular ayuda a prevenir o a controlar, especialmente entre los niños y los jóvenes, los comportamientos de riesgo como el consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias, los regímenes alimenticios poco saludables y la violencia. En definitiva una sociedad más sana.

La mayoría de los beneficios del ejercicio pueden lograrse con un mínimo diario de 30 minutos de actividad física moderada como, por ejemplo, caminar, correr, montar en bicicleta, bailar o simplemente jugar. Pero a mayor nivel de actividad física controlada se logrará un incremento de los beneficios obtenidos, lo cual aumenta el sentimiento de bienestar.

Como casi todo en la vida, la práctica del ejercicio físico es un hábito que puede, y debe cultivarse desde temprana edad. Por ello es importante que sea parte de la educación que reciben los niños y jóvenes. Sin embargo, nunca es tarde para comenzar a abandonar el sedentarismo y ganar calidad de vida.

La necesidad de abandonar el sedentarismo nos promete aún mayores ventajas. La actividad física regular proporciona beneficios más allá del alcance personal. No sólo puede mejorar la salud y ayudar a mantenerla, sino que además presenta importantes ventajas sociales y económicas.

Como beneficio social, la OMS destaca que la actividad física regular proporciona a las comunidades y a las economías los beneficios derivados de la reducción de los costos de atención sanitaria, el aumento de la producción, el mejor rendimiento escolar, la disminución del ausentismo laboral, el incremento de los beneficios comerciales y el aumento de la participación en actividades deportivas y recreativas.

En muchos países, un gran porcentaje de los gastos de salud son generados por la falta de actividad física y la obesidad. La promoción de la actividad física puede ser una medida de salud pública altamente eficaz y sostenible.

El ejercicio quema calorías, ayuda a controlar los niveles de colesterol y la diabetes, y disminuya la presión arterial. El ejercicio también fortalece el músculo cardíaco y hace más flexibles las arterias. Las personas que queman activamente entre 500 y 3.500 calorías por semana, ya sea en el trabajo o haciendo ejercicio, tienen una expectativa de vida superior a la de las personas sedentarias. Incluso el ejercicio de intensidad moderada es beneficioso si se hace con regularidad.

Los niveles de inactividad física son altos en prácticamente todos los países, tanto desarrollados como en desarrollo. En los primeros, más de la mitad de los adultos no son suficientemente activos. En las grandes ciudades, la inactividad física es un problema cada vez mayor. Las aglomeraciones, la pobreza, el tráfico, la contaminación atmosférica, la falta de parques e instalaciones deportivas adecuadas dificultan las prácticas recreativas y deportivas.

Pero el problema excede el ámbito ciudadano para alcanzar las zonas rurales. También allí los pasatiempos sedentarios, como la televisión, están en franco aumento. Esto se ha traducido en un aumento de la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Las enfermedades crónicas son hoy la principal causa de mortalidad en todo el mundo, a excepción del África Subsahariana.

Control y prevención

El sedentarismo se previene desde temprana edad en los niños y adolescentes por medio de la educación física. Enseñar al niño la importancia del deporte en su vida es una obligación de los padres y educadores. Si el niño no le da la importancia que tiene a la actividad física, será un adulto propenso al sedentarismo. La educación física es cuestión de salud. De la misma forma los gobiernos deben velar por la promoción deportiva entre su población y no hacer del deporte un privilegio de pocos.

El sedentarismo puede ser considerado una plaga de la edad contemporánea. Como tal es necesario combatirlo. Por lo general las personas sedentarias no consideran que lo son y sólo se dan cuenta cuando están frente a un médico por una enfermedad que se hubiera podido prevenir con la práctica de un ejercicio regular. El sedentario debe saber que tiene que moverse y que pasar horas y horas frente a un escritorio, libros, ordenadores, reuniones, lecciones, conferencias e incluso viajes, no son la actividad física que el organismo requiere. Es necesario que la persona sedentaria practique al menos una hora de ejercicio al día. Un problema del sedentario que se hace propósitos de abandonar el sedentarismo es que no es persistente, su organismo ya está acostumbrado al sedentarismo y bien pronto pierde interés para regresar a su inactividad física.

El único tratamiento que existe contra el sedentarismo es efectuar actividad física. Por actividad física se entiende una actividad metódica, es decir, regular que implique que todos los órganos del cuerpo se pongan en movimiento, fortalezcan los músculos y los huesos, y revitalicen el sistema circulatorio

Caminar es la actividad física más sana y elemental. No se trata de recorrer un par de metros dentro de la oficina, sino de ponerse metas, para empezar, recorrer un kilómetro cada día. Las formas más elaboradas de esta actividad la constituyen disciplinas como la marcha o el montañismo. Una regla de oro para quien quiere dejar el sedentarismo es no utilizar vehículos allí en donde puedan evitarse.

La natación es el deporte más completo, porque pone en actividad todos los músculos del organismo.

El ciclismo, sobre todo practicado en equipo, puede resultar un deporte atractivo, además la bicicleta puede ser un medio de transporte dentro de la ciudad, la urbanización e incluso en lugares de trabajo.

Los gimnasios se han vuelto bastante populares. Son los lugares más completos para garantizar el ejercicio físico que el organismo requiere.

Bailar, una actividad divertida y presente en todas las culturas, es otra manera de mover el cuerpo y salir del sedentarismo.

El campismo es otra actividad muy completa y en la actualidad existen numerosos clubs y organizaciones que lo favorecen, así como las iniciativas familiares o en grupos de amigos.

Como iniciarse en un Programa de actividad física

¿Qué trucos o consejos podemos dar a una persona sedentaria para convencerla de la necesidad de iniciar algún programa de actividad física?

En primer lugar debemos insistir por un lado en los numerosos beneficios físicos y psicológicos derivados de la práctica de actividad física regular y por otro en los riesgos del sedentarismo. Además debemos dejar claro que para obtener esos beneficios para la salud, no es preciso realizar esfuerzos extenuantes.

El objetivo marcado por las recomendaciones actuales de acumular un mínimo de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada, casi todos o preferiblemente todos los días de la semana, puede ser fácilmente alcanzado por cualquier individuo. Esos 30 minutos pueden además repartirse a lo largo del día, en periodos de actividad física de preferiblemente no menos de 10 minutos, y puede perfectamente ser a partir de actividades cotidianas (caminar a buen ritmo, subir escaleras, trabajar en el jardín o en las tareas de la casa).

 Para aquel que decide comenzar a hacer ejercicio existen una serie de trucos que pueden ser de gran utilidad para los primeros días y para no terminar abandonando la práctica regular:

Comience el programa de ejercicio a una intensidad que le permita mantener una conversación y varíe su plan de trabajo. Alterne días de trabajo intenso o de larga duración con días de trabajo más suave.

No incremente el nivel de esfuerzo a menos que note que ya no se fatiga con el que esté realizando. Aumente la duración del ejercicio de forma gradual, no más de 5 minutos por semana.

Realice otras actividades 1 o 2 días por semana para complementar aquella que haya elegido como principal y para dar descanso a músculos y articulaciones.

Escuche a su cuerpo, atienda a sus propias sensaciones para evitar caer en un estado de fatiga crónica. Una buena referencia es la frecuencia cardíaca basal por la mañana antes de levantarse. Tómese el pulso cuando se despierte y podrá observar cómo su frecuencia cardíaca disminuye a medida que mejora su nivel de forma física. Un aumento de la frecuencia cardíaca basal o el dolor persistente de músculos y articulaciones pueden ser signos premonitorios de fatiga o lesión.

Mantenga la mayor regularidad posible y procure evitar aquellos obstáculos circunstanciales que puedan interrumpir el comienzo de una rutina saludable.
Fije objetivos para alcanzar un determinado rendimiento, registre sus progresos y premie la consecución de sus objetivos. Procure realizar la actividad a aquellas horas en que las condiciones sean más benévolas, evitando el frío o calor excesivos.

Ejercicio físico ¿solo o acompañado?

Al igual que otros factores, el sedentarismo es un factor de riesgo modificable, lo que significa que la adopción de un estilo de vida que incluya la práctica de ejercicio físico interviene en la mejora de la salud de la persona sedentaria y reduce su riesgo cardiovascular. En este sentido, hay un aspecto fundamental que es la prevención en la infancia. Los niños de hoy en día tienen peores hábitos de alimentación, ejercicio y ocio, lógicamente es mejor recuperarlos y practicarlos acompañado y por una persona de nivel similar. Además de que permite compartir una actividad con familiares y amigos, es más seguro en caso de tratarse de personas de edad avanzada y facilita la regularidad y constancia en la práctica de cualquier actividad

La práctica deportiva se suele reducir a las horas que se imparten en las escuelas; al tiempo que el ordenador, los videojuegos y la televisión se convierten en sus principales vías de esparcimiento. Educar a los más pequeños en la necesidad de tener una vida activa, con ejercicio moderado y actividades al aire libre es el único método para ayudarles a convertirse en adultos sanos. Sin olvidar, además, que esa prevención colaboraría en la mejora de las cifras de colesterol y sobrepeso de los más pequeños.

El sedentarismo sólo se combate con actividad física, como hemos repetido en numerosas ocasiones, no se trata de convertirse en un atleta de competición. La clave está en modificar los hábitos sedentarios de vida y ocio y transformarlos de forma que se incremente nuestro nivel de actividad física y deporte. En el caso de los adultos sedentarios que llevan mucho tiempo sin hacer ningún tipo de ejercicio es conveniente que consulten a su médico: tan peligroso es para la salud no hacer nada de deporte como, en esa situación, lanzarse a un ejercicio exhaustivo y desmedido de forma aislada.

Prescripción del ejercicio

Los estudios de grandes grupos poblacionales nos indican la necesidad de alcanzar un gasto calórico semanal de entre 700 a 3.000 Kcal. como producto de la actividad física. El nivel de intensidad, absoluta o relativa debe ser considerado según el grupo poblacional al que este dirigido, inicialmente debemos realizar una adecuada estratificación de riesgo, siguiendo la clasificación de la Asociación Americana del Corazón AHA que los divide en cuatro clases.

• Clase A. Individuos asintomáticos sin evidencia de riesgo mayor. Son los menores de 40 años, o los mayores de 40 años a los que se practicó una Prueba electrocardiográfica de Esfuerzo, con resultado negativo (ergometría negativa), sin enfermedad o factor de riesgo mayor.
• Clase B. Enfermos cardiovasculares estables, asintomáticos con pruebas ergo métricas anormales, con buena capacidad funcional (Mayor a 6 METS).
• Clase C. Riesgo moderado a alto de complicaciones por ejercicio y/o incapacidad de autorregular la actividad o de comprender el nivel de actividad, con baja capacidad funcional (Inferior a 6 METS).
• Clase D. Enfermos inestables con restricción de la actividad.

Sobre la base de esta clasificación, con fines prácticos hemos dividido la prescripción en cuatro niveles de acción:

Nivel de acción I (Clase A / prevención primaria): No requieren monitoreo del ECG ni supervisión médica. Puede seguir las recomendaciones de nuestro Programa.

Se recomienda 30 minutos de caminatas a paso vivo, a moderada intensidad, de 5 a 7 días por semana. Aprender a controlar la frecuencia del pulso y signos de fatiga o alarma. Prescripción de ejercicio mixto, estático y dinámico. Aumento progresivo de la cantidad e intensidad de ejercicio, alternando con otros ejercicios complementarios.

Nivel de acción II (Pacientes de alto riesgo, pero sin cardiopatía demostrada): Se recomienda su ingreso a un programa de rehabilitación cardiovascular por un tiempo limitado (cuatro meses) dependiendo de su evolución. El ejercicio dinámico (amplios grupos musculares) debe prevalecer frente al estático. Una nueva Prueba de esfuerzo, nos determinara la conducta a seguir.

 

Nivel de acción III (Clases B y C prevención secundaria / RHC): este nivel requiere una prescripción individualizada de ejercicios, basados en las características clínicas del paciente, su riesgo global, los resultados de las pruebas funcionales y los objetivos a alcanzar.

Recomendación: Se iniciará el entrenamiento en un programa de rehabilitación cardiovascular (RHCV) integral supervisada. Dado que se trata de pacientes con mayor riesgo de eventos, debemos considerar otros aspectos de la actividad que condicionaran los resultados finales como el tipo de ejercicio, la duración, la frecuencia, la intensidad, el tiempo de duración del programa y la progresión.

Progresión: La progresión del programa se realizará de acuerdo con la mejoría observada en la Prueba electrocardiográfica de esfuerzo y a su situación clínica.

Nivel de acción IV (Clase D): Sólo prescripción de actividades cotidianas, según la evaluación del médico. Recomendación:

No se recomienda actividad física hasta que no alcancen al menos la Clase C.

Concepto de Rehabilitación Cardiovascular (RHC) integral supervisada

Es importante entender que hoy en día el concepto de RHC está íntimamente ligado al de prevención secundaria y primaria de alto riesgo, teniendo como objetivo no solo lograr entrenamiento físico, si no una disminución de la morbimortalidad a corto y largo plazo, por lo cual es necesario incluir en los programas de RHCV el control permanente de los demás Factores de Riesgo presentes, realizando tratamiento del perfil lipídico, control de la presión arterial, diabetes, etc., así como también la educación en relación con la modificación de los hábitos de alimentación nocivos y el manejo adecuado del estrés mental.

Evaluación de riesgo y efectividad del ejercicio físico

En general los riesgos del ejercicio físico se relacionan con la intensidad, sobre todo, en personas previamente sedentarias y con la coexistencia de otros factores de riesgo o con enfermedad cardiaca.

La actividad física sigue siendo el método más económico para la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.

La intervención con RHCV ha demostrado una disminución en los eventos cardiacos así como en el número de reingresos hospitalarios.

Consideraciones finales

La evidencia científica confirma los beneficios del ejercicio físico, dentro de un estilo de vida activa, como medio efectivo del tratamiento de diversos factores de riesgo, enfermedades cardiovasculares e incluso de otras enfermedades (osteoporosis, cáncer de colon, mama, etc.).

La eficacia del ejercicio físico depende de la dosis y la regularidad del mismo, sus efectos se producen solo mientras se efectúa su práctica regularmente y los efectos favorables del mismo se pierden rápidamente cuando se produce el abandono.

Solo hace bien el ejercicio actual y no el histórico, no existe límite de edad para gozar de sus beneficios, tampoco importa cuán largo ha sido el tiempo de sedentarismo, nunca es tarde para indicar e iniciar el cambio.

El ejercicio físico es el medio más costo-efectivo para la prevención y el tratamiento de las cardiopatías.

La sociedad actual, está perdiendo la batalla contra el sedentarismo, es responsabilidad de los gobiernos y de las instituciones profesionales de la salud, instrumentar los medios apropiados para implementar planes generales de prevención primaria (iniciándolos en los primeros años de vida), y de prevención secundaria por medio del ejercicio para poblaciones en riesgo y enfermas.

Mientras tanto los médicos deben prescribir el tratamiento del sedentarismo por medio del ejercicio físico, con la dosis, la intensidad, la frecuencia, el tipo y la duración apropiada para cada caso en particular y con la misma seriedad que indicamos cualquier tratamiento farmacológico y/o quirúrgico, buscando un beneficio integral para nuestros pacientes y para toda la sociedad.

Le conviene saber

• El ejercicio físico
• La alimentación equilibrada
• Alimentación e idas cardiosaludables
• Obesidad

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