Accidente cerebrovascular

Índice del capítulo

Introducción

Hasta hace poco, la medicina moderna ha podido hacer muy poco por esta enfermedad, pero hoy, la actuación médica frente a los accidentes cerebrovasculares está cambiando y se están desarrollando cada día nuevas y mejores terapias. Algunas de las personas que sufren un accidente cerebrovascular pueden salir del mismo sin incapacidad o con muy pocas secuelas, si reciben tratamiento con prontitud. Los médicos pueden ofrecer a los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular y a sus familias algo que hasta ahora ha sido muy difícil de ofrecer, la esperanza en la recuperación.

En tiempos antiguos el accidente cerebrovascular se conocía como apoplejía, un término general que los médicos aplicaban a cualquier persona afectada repentinamente por parálisis. Debido a que muchas enfermedades pueden conducir a una parálisis repentina, el término apoplejía no indicaba un diagnóstico específico. Los médicos sabían muy poco acerca de la causa del accidente cerebrovascular y la única terapia establecida era alimentar y cuidar al paciente.

La primera persona en investigar los signos patológicos de la apoplejía fue Johann Jacob Wepfer. Nacido en Schaffhausen, Suiza, en 1620, Wepfer estudió medicina y fue el primero en identificar los signos «posmorten» de la hemorragia en el cerebro de los pacientes fallecidos de apoplejía. De los estudios de autopsias obtuvo conocimiento sobre las arterias carótidas y vertebrales que suministran sangre al cerebro. Wepfer fue también la primera persona en indicar que la apoplejía, además de ser ocasionada por la hemorragia en el cerebro, podría también ser causada por un bloqueo de una de las arterias principales que suministran sangre al cerebro. Así pues, la apoplejía vino a conocerse como enfermedad cerebrovascular («cerebro» se refiere a una parte del cerebro; «vascular» se refiere a los vasos sanguíneos y a las arterias).

La ciencia médica confirmaría con el tiempo las hipótesis de Wepfer, pero hasta hace muy poco, los médicos podían ofrecer poco en el tratamiento de esta enfermedad. Durante las dos últimas décadas, los investigadores básicos y clínicos, muchos de ellos patrocinados y financiados en parte por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidente Vasculares (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – NINDS), han aprendido mucho acerca del accidente cerebrovascular. Han identificado los principales factores de riesgo de esta enfermedad y han formulado técnicas quirúrgicas y tratamientos a base de medicamentos para la prevención del accidente cerebrovascular. Pero quizás el acontecimiento nuevo más interesante en el campo de la investigación del accidente cerebrovascular es la aprobación reciente de un tratamiento a base de medicamentos, que destruyen el coágulo y que puede invertir el curso del accidente cerebrovascular, si se administra en las primeras horas después de aparecer los síntomas.

Estudios con animales han demostrado que la lesión cerebral ocurre dentro de unos minutos después de ocurrir un accidente cerebrovascular, y puede hacerse irrecuperable en un periodo de solo una hora. En los seres humanos, el daño cerebral comienza en el momento en que empieza el accidente cerebrovascular y a menudo continúa días después de ocurrir el mismo. Debido a éstos y a otros adelantos en el campo de la enfermedad cerebrovascular, los pacientes que sufren estos accidentes tienen ahora una probabilidad de sobrevivir y recuperarse.

¿Qué es un accidente cerebrovascular?

Un accidente cerebrovascular ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro se interrumpe repentinamente o cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe, derramando sangre en los espacios que rodean a las células cerebrales (véase la figura 2, distribución de las arterias cerebrales).

De la misma forma que se dice que una persona que sufre una pérdida de flujo sanguíneo al corazón tiene un ataque cardiaco, puede decirse que una persona con una pérdida de flujo sanguíneo al cerebro o una hemorragia repentina en el cerebro tiene un «ataque cerebral» o sufre un accidente cerebrovascular.

Las células cerebrales mueren cuando dejan de recibir oxígeno y nutrientes de la sangre o cuando son dañadas por una hemorragia repentina en el cerebro y alrededor del mismo

 Isquemia es el término utilizado para describir la falta de oxígeno y nutrientes en las células cerebrales, cuando no existe un flujo adecuado de sangre. La isquemia conduce finalmente a un infarto o muerte de células cerebrales.

Los síntomas que se producen en el accidente cerebrovascular dependen de la localización de la lesión. Cada región o área del cerebro tiene una función específica. Los hemisferios cerebrales controlan las partes opuestas del cuerpo. Una lesión del lado derecho afectara a la parte izquierda del cuerpo (véase la figura 3).

Las lesiones de un lado del cerebro producen afectación de la mitad del cuerpo contrario, esto es porque las fibras nerviosas después de salir del cerebro se cruzan.  

Hay dos formas de accidente cerebrovascular, el accidente cerebrovascular isquémico, cuando hay una obstrucción de un vaso sanguíneo que suministra sangre al cerebro (véase la figura 4, embolia cerebral), y el accidente cerebrovascular hemorrágico, cuando ocurre una hemorragia en el cerebro. Cuando se produce una obstrucción crónica de la arteria por una placa de ateroma, está indicada la intervención quirúrgica y extracción de esta. También puede implantarse un estent.

La importancia de detectar arritmias precozmente

El accidente cerebrovascular embólico, es causado por un coágulo sanguíneo que se origina en otro lugar del organismo, generalmente el corazón, y viaja por la sangre hasta el cerebro. Este coágulo obstruye una arteria que conduce al cerebro o que se encuentra dentro de él. Se produce un accidente cerebrovascular embólico cuando se desprende un fragmento de un coágulo (lo que se denomina «émbolo») el cual es transportado por la corriente sanguínea hasta el cerebro, donde las arterias se ramifican en vasos más pequeños. El émbolo llega a un punto donde no puede seguir avanzando y queda atascado, obstruyendo una pequeña arteria cerebral e interrumpiendo el flujo de sangre al cerebro.

La fibrilación auricular es un latido rápido anormal que se produce cuando las dos pequeñas cavidades superiores del corazón (las aurículas) tiemblan en lugar de latir. Los temblores hacen que la sangre se acumule, formando coágulos que pueden llegar al cerebro y causar un accidente cerebrovascular. Es fundamental el diagnóstico precoz de la fibrilación auricular y el inicio de tratamiento anticoagulante bajo prescripción y control médico.

¿Cómo se manifiesta un accidente cerebrovascular?

Los síntomas de un accidente cerebrovascular aparecen repentinamente. Trate de detectar estos síntomas y esté preparado para actuar con rapidez para ayudarse a usted mismo o para ayudar a alguna persona con la que usted se encuentre:

• Falta de sensación o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo.
• Confusión repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla.
• Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos.
• Problemas al caminar, mareos o pérdida de equilibrio o de coordinación.
• Dolor de cabeza severo sin causa conocida.

Si sospecha usted que alguien a quien usted conoce está experimentando cualquiera de estos síntomas indicadores de un accidente cerebrovascular, no espere.

Llame inmediatamente al número de emergencia 112.

Ahora hay terapias eficaces para tratar el accidente cerebrovascular que deben de administrarse en un hospital, pero pierden su eficacia si no se administran en las primeras 3 horas después de que aparecen los síntomas de un accidente ¡Cada minuto cuenta! 

Riesgo de accidente cardiovascular

¿Quién está sometido a riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular?

Algunas personas están sometidas a un riesgo mayor de sufrir un accidente cerebrovascular que otras. Entre los factores de riesgo imposibles de modificar figuran la edad, el género, la raza/etnicidad, y un historial de accidentes cerebrovasculares en la familia. En cambio, otros factores de riesgo de accidente cerebrovascular, tales como la alta presión sanguínea, el colesterol elevado, o tabaquismo, pueden ser modificados o controlados por la persona sometida a dicho riesgo.

Factores de riesgo genéticos

Aunque puede no haber un factor genético único asociado con los accidentes cerebrovasculares, los genes sí desempeñan un papel importante en la expresión de los factores de riesgo de accidentes cerebrovasculares, tales como la hipertensión, la enfermedad cardíaca, la diabetes y las malformaciones vasculares. También es posible que un riesgo mayor de accidente cerebrovascular dentro de una familia se deba a factores ambientales, tales como un estilo de vida sedentario, malos hábitos de alimentación o tabaquismo.

Las personas mayores tienen un riesgo más alto de sufrir un accidente cerebrovascular que la población en general, ya que el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta con la edad. Por cada década después de la edad de 55 años, el riesgo de accidente cerebrovascular se duplica, y dos terceras partes de todos los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas mayores de 65 años. Las personas mayores de 65 años tienen un riesgo siete veces mayor de morir de un accidente cerebrovascular que la población en general.

Aun cuando las mujeres sufren menos accidentes cerebrovasculares que los hombres, las mujeres son por lo general más mayores cuando sufren estos accidentes cerebrovasculares y por tanto más susceptibles de morir debido a los mismos.

El accidente cerebrovascular parece ser más frecuente en algunas familias. Varios factores pueden contribuir a un riesgo de accidente cerebrovascular familiar. Los miembros de una familia pueden tener una tendencia genética a los factores de riesgo del accidente cerebrovascular, tales como una predisposición heredada a la hipertensión o a la diabetes. La influencia de un estilo de vida común entre los miembros de la familia pude contribuir también al accidente cerebrovascular familiar. Para estas familias es imprescindible modificar adecuadamente sus hábitos y costumbres, con un adecuado plan de prevención.

Otros factores de riesgo

Los factores de riesgo más importantes en los accidentes cerebrovasculares son la hipertensión, la enfermedad cardiaca, la diabetes y el consumo de cigarrillos. Otros factores incluyen el elevado consumo de alcohol, niveles altos de colesterol en la sangre, consumo de drogas ilícitas (principalmente cocaína) y condiciones genéticas o congénitas, especialmente anomalías vasculares. Las personas con más de un factor de riesgo tienen un mayor riesgo, por efecto acumulativo.

Así pues, los factores de riesgo de padecer ictus son parecidos a los de infarto de miocardio (hipertensión, diabetes mellitus, colesterol elevado, arritmias cardíacas, etc.). Por tanto pueden beneficiarse del mismo plan de prevención. Sin embargo, en el ictus el control de la hipertensión arterial es el más importante.

Además de estos factores de riesgo, es importante señalar los hábitos nocivos, como el tabaquismo y la ingestión de alcohol en exceso como riesgos destacados. Llevar una dieta adecuada y evitar el sedentarismo limitan asimismo la aparición de ictus.

Factores de riesgo modificables

El consumo de cigarrillos es el factor de riesgo modificable más poderoso que contribuye a la enfermedad cerebrovascular. El consumo de cigarrillos casi duplica el riesgo de una persona de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico, independiente de otros factores de riesgo, y aumenta el riesgo de hemorragia subaracnoidea (hemorragia interna cerebral), hasta en un 3.5 por ciento. El tabaquismo es responsable directo de un mayor porcentaje de accidentes cerebrovasculares en los adultos jóvenes. Otros factores de riesgo –tales como la hipertensión, la enfermedad cardíaca y la diabetes –representan un mayor riesgo en adultos de mayor edad.

Los grandes fumadores están sometidos a un riesgo mayor de accidente cerebrovascular que los fumadores menos asiduos, es decir, depende del número de cigarrillos. El riesgo relativo de accidentes cerebrovasculares disminuye inmediatamente después de dejar de fumar, observándose una reducción importante del riesgo después de 2 a 4 años.

El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo al favorecer el desarrollo de la arteriosclerosis y al aumentar los niveles de factores de coagulación de la sangre, tales como el fibrinógeno. El tabaquismo también aumenta el daño que resulta del accidente cerebrovascular, al debilitar la pared endotelial del sistema arterial. Esto conduce a un daño mayor del cerebro por los eventos que ocurren en la etapa secundaria del accidente cerebrovascular.

El consumo elevado de alcohol es otro factor de riesgo modificable. Por lo general, un incremento en el consumo de alcohol conduce a un incremento en la presión sanguínea. Si bien los científicos están de acuerdo en que el consumo de bebidas alcohólicas constituye un riesgo de hemorragia y de accidente cerebrovascular isquémico, en varios estudios de investigación se ha encontrado que el consumo diario de cantidades pequeñas de alcohol tiene una influencia protectora contra el accidente cerebrovascular isquémico, quizás debido a que el alcohol reduce la capacidad de coagulación de las plaquetas en la sangre.

El consumo muy moderado de alcohol puede actuar de la misma forma que la aspirina, al reducir la coagulación de la sangre y evitar el accidente cerebrovascular isquémico. El elevado consumo de alcohol, no obstante, puede disminuir el número de plaquetas y comprometer la coagulación de la sangre, conduciendo a hemorragias. Además, el consumo asiduo o en cantidades excesivas de alcohol puede conducir a un efecto de rebote, después de que el alcohol se ha eliminado del cuerpo. Las consecuencias de este efecto de rebote son que la viscosidad de la sangre, y los niveles de plaquetas aumentan extraordinariamente, con lo que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.

El consumo de drogas ilícitas, tales como la cocaína y el crac, puede también ocasionar un accidente cerebrovascular. La cocaína puede actuar sobre otros factores de riesgo, tales como la hipertensión, la enfermedad cardíaca y la enfermedad vascular desencadenando un accidente cerebrovascular. La cocaína también reduce el flujo de sangre cerebrovascular hasta en un 30 por ciento, ocasiona constricción vascular e inhibe el relajamiento vascular, conduciendo a un estrechamiento de las arterias. También afecta al corazón, ocasionando arritmias y un ritmo cardiaco acelerado que puede conducir a la formación de coágulos de sangre.

El consumo de marihuana también puede ser un factor de riesgo de accidente cerebrovascular. La marihuana reduce la presión sanguínea y puede interactuar con otros factores de riesgo, tales como la hipertensión y el consumo de cigarrillos, ocasionando niveles de presión de sangre rápidamente fluctuantes, lo que ocasiona daño en los vasos sanguíneos.

Otras drogas objeto de abuso, tales como las anfetaminas, la heroína y los esteroides anabólicos (e incluso algunas drogas legales y comunes, tales como la cafeína, la L-asparaginasa y la pseudoefedrina que se encuentran en descongestionantes nasales vendidos sin receta), se ha sospechado que aumentan el riesgo de una persona a sufrir un accidente cerebrovascular. Muchas de estas drogas son vasoconstrictoras, lo que significa que pueden hacer que los vasos sanguíneos se estrechen y aumente la presión de la sangre.

Figura 7. Factores de riesgo, síntomas de alarma y fases del tratamiento.

Riesgos especiales en las mujeres

Algunos factores de riesgo relacionados con el accidente cerebrovascular se aplican sólo a las mujeres. Figuran principalmente entre éstos el embarazo, el parto y la menopausia. Estos factores de riesgo están vinculados con las fluctuaciones hormonales y los cambios que afectan a las mujeres en diferentes etapas de la vida. Las investigaciones realizadas en estas últimas décadas han demostrado que los anticonceptivos orales en dosis elevadas, utilizados en la década de 1960 y 1970, pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres. Afortunadamente, los anticonceptivos orales con dosis elevadas de estrógeno se han dejado de utilizar y han sido sustituidos por anticonceptivos orales más seguros y eficaces con dosis más bajas de estrógeno.

Otros estudios han demostrado que el embarazo y el parto pueden colocar a una mujer en situación de riesgo mayor para un accidente cerebrovascular. El embarazo aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular hasta 10 veces. Naturalmente, el riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres jóvenes en edad reproductiva es muy pequeño, por lo que un incremento moderado en el riesgo durante el embarazo es relativamente pequeño. 

Riesgo de accidente cerebrovascular en niños y jóvenes

Las personas jóvenes parecen sufrir accidentes cerebrovasculares hemorrágicos más que accidentes cerebrovasculares isquémicos, al contrario de lo que ocurre con otros grupos de mayor edad, en los cuales los accidentes cerebrovasculares isquémicos constituyen la mayoría de los casos. Los expertos clínicos separan a menudo a los «jóvenes» en dos categorías: los que tienen menos de 15 años y los que tienen de 15 a 44 años. Las personas de 15 a 44 años son consideradas generalmente como adultos jóvenes y tienen muchos de los factores de riesgo citados anteriormente, tales como el consumo de cigarrillos y drogas, el abuso del alcohol, el embarazo, lesiones en la cabeza y cuello, enfermedad cardiaca, malformaciones del corazón e infecciones. Algunas otras causas del accidente cerebrovascular en los jóvenes están vinculadas con enfermedades genéticas.

Entre las complicaciones médicas que pueden conducir a accidentes cerebrovasculares en los niños figuran la infección intracraneal, las malformaciones vasculares, la enfermedad vascular oclusiva y trastornos genéticos, tales como la anemia falciforme, la esclerosis tuberosa y el síndrome de Marfan.

Conclusiones

El riesgo de sufrir un ictus aumenta con:

• La hipertensión
• Los antecedentes de enfermedad vascular cerebral o coronaria
• La diabetes
• La obesidad
• Los antecedentes familiares de ictus
• El tabaquismo o alcoholismo importantes
• El estilo de vida sedentario

Rehabilitación en el Ictus

Figura 8. Cada región o área del cerebro, tiene una función específica y de su localización dependerá el tipo de lesión.

Afasia

En a la afasia expresiva (verbal), el paciente no puede expresar sus ideas con las palabras adecuadas aunque comprende todo lo que se le dice. En la afasia receptiva, con afección de la función sensitiva, el paciente no puede entender lo que se le dice. Muchos enfermos presentan una forma mixta. En ambos casos necesitará logoterapia.

Actitud frente a la afasia

• Reduzca su frustración ordenando convenientemente los objetos de su habitación. P. Ej.: el timbre, la cuña, el vaso, la botella de agua y que estén al alcance de su brazo sano.
• Fomente cualquier tipo de comunicación como ver la TV , escuchar la radio, incluso hablar por teléfono.
• Dedique un periodo de tiempo cada día para comunicarse con el paciente, procurando crear una atmósfera relajada y de confianza.
• Háblele en un tono y volumen normales. No utilice argot, ni expresiones infantiles, ya que puede hacerle sentir que se está compadeciendo de él.
• Hable despacio, utilice frases cortas y sencillas.
• No empiece una conversación que no pueda finalizar, ni cambie bruscamente de tema.
• Preste atención a aquellos sentimientos que pueda comunicarle de forma no verbal. El paciente captará inmediatamente un mensaje positivo o negativo por su mirada, tono de voz y gestos.
• Si se contraría o agota, posponga sus tentativas de comunicación para cuando el paciente se haya relajado. Pero no le deje sin ninguna explicación, podría interpretar que Vd. está enfadado con él.
• Préstele el máximo apoyo y aliento posible, ya que el proceso de rehabilitación es lento y tedioso. Su paciente necesita toda su ayuda para no desanimarse.

En caso de que el paciente presente una afasia de expresión, centre todos sus esfuerzos en conseguir que hable. Acepte sin críticas cualquier sonido articulado que pueda emitir. Sin embargo, no finja que lo ha entendido cuando no es así. Utilice fichas con palabras, frases simples o imágenes para favorecer la comunicación y paliar la sensación de impotencia.

Si el paciente tiene una afasia de recepción, obtendrá mayores beneficios si Vd. se comporta como si la comprendiese. Pero tenga presente que en realidad no puede comprender todo lo que Vd. le diga, por lo que no siempre reaccionará de la forma apropiada. Cuando hable con el paciente asegúrese de situarse dentro de su campo visual. Hable despacio y gesticule para hacerse entender mejor. Intente descifrar sus gestos. Tenga también en cuenta que el nivel de comprensión del paciente puede variar de un día a otro.

Prevención de las contracturas mediante cambios posturales

• Coloque unas tablas horarias de cambios posturales en un lugar donde puedan verlos los demás miembros de la familia.
• Para evitar la flexión de las caderas, coloque en posición horizontal la cabecera de la cama, excepto cuando el paciente esté realizando sus actividades cotidianas.
• Cámbiele de posición cada 2 horas, a menos que la última vez le haya colocado sobre su lado afecto. Nunca debe permanecer más de 20 minutos seguidos sobre el lado afecto. En la medida de lo posible, anímele a que sea él mismo quien se cambia de posición.
• Colóquelo en decúbito prono (boca abajo) durante un mínimo de 15 minutos cada día. Esta posición favorece la hiperextensión de la cadera, necesaria para la deambulación y evita la contractura en flexión de la cadera y las rodillas. .
• Ponga una tabla rígida bajo el colchón.
• Proteja las prominencias óseas a la presión con un borreguito o colchón de agua.

Prevención de las alteraciones de los hombros

Puede ser una consecuencia del empuje gravitacional sobre el lado afecto no apoyado, o de tracciones o tirones del hombro afecto al cambiar al paciente de posición o moverlo en la cama.

Como medida preventiva, apoye el brazo afecto en un cabestrillo, siempre que el enfermo esté sentado o deambulando.

Mientras esté recostado o sentado en la cama o en una silla, puede utilizar dos almohadas para apoyar el brazo.

Nunca levante o gire al paciente estirándole por los brazos, cójale por el tronco.

Síndrome hombro-mano

Se trata de un síndrome secundario a deterioro neurovascular. El paciente presentará dolor en el hombro, así como edema generalizado en el brazo y mano, dolor, palidez, pulsos disminuidos o abolidos, parestesias y limitación de la movilidad.

Para prevenir el síndrome hombro-mano, eleve al máximo el brazo afecto (incluido el codo) por encima del nivel del corazón. Para recuperar al máximo las áreas paralizadas el paciente debe realizar ejercicio.

• Realice ejercicios de movilización pasiva en cada articulación afecta, 4 veces al día, para favorecer el establecimiento de nuevas conexiones motoras con el cerebro.
• Haga que el paciente movilice activamente las articulaciones pasivas 4 veces al día.
• Dígale al paciente que realice ejercicios con los glúteos mientras permanece en decúbito supino. Indíquele que contraiga las nalgas y que las mantenga así mientras cuenta hasta 5, relajándolas al tiempo que cuenta hasta 5. Recomiéndele que repita este ejercicio 5 veces seguidas, 2 veces al día.
• Siente al enfermo y dígale que realice ejercicios con los cuádriceps, contrayendo los músculos del muslo de la pierna indemne y levantando el talón. Pídale que se concentre en apretar el hueco poplíteo contra la cama. Anímele a que mantenga esta posición mientras cuenta hasta 5 y que la relaje seguidamente durante un tiempo equivalente. Dígale que realice el ejercicio 5 veces y después que lo repita 2 veces con la pierna afecta. Si es necesario, sostenga con su mano el talón y pídale que con la mano indemne ejerza presión sobre la rodilla afecta.
• Como una forma más de ejercicio, anime al paciente a lavarse, vestirse y comer por sí mismo.
• Intercale estos ejercicios entre los demás de la vida diaria

Problemas emocionales

Los trastornos emocionales pueden ser tanto orgánicos como psicológicos, es decir pueden tener una base fisiológica o ser de naturaleza emocional.

La labilidad es un trastorno orgánico asociado al ictus. Un paciente que presenta esta alteración experimentará cambios bruscos e inexplicables de humor, pasando fácilmente de la risa al enfado y al llanto.

Explíquele que sus emociones incontroladas son el resultado directo de los cambios producidos por el ictus. Siempre que observe una respuesta emocional inadecuada, actúe procurando desviar la atención del enfermo hacia otras actividades. La actividad emocional excesiva resulta agotadora y desconcertante.

La depresión es otro problema frecuente, pero la respuesta emocional tras el ictus dependerá, en gran parte de su personalidad antes del ataque. Resalte las funciones corporales que conserva y no las que ha perdido. No dude en depararle ánimo, apoyo y seguridad. Así mismo intente mantener al paciente estimulado tanto mental como físicamente. Recuerde que las contrariedades forman parte del proceso normal de recuperación. Cuando programe los autocuidados del paciente procure repetirlos en componentes de poca envergadura y fáciles de cumplimentar. Alcanzar pequeños éxitos le dará al enfermo una cierta sensación de bienestar.

Plan de prevención del accidente cerebrovascular

• Control y prevención de la Presión Arterial
• Control y Prevención del aumento de Colesterol
• Control y Prevenció de la Diabetis.
• Control y Prevención de la Obesidad
• Control y Prevención de la vida sedentaria
• Control del Estrés

Bibliografía y enlaces de interés

• Clínic. https://portal.hospitalclinic.org/enfermedades/ictus/tratamiento
• Fundación Española del Corazón.
  https://fundaciondelcorazon.com/corazon-facil/blog-impulso-vital/2504-estres-y-riesgo-de-ictus.html
  https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares.html

• Clínica Mayo. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113

• Texas Heart Institut. https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/tipos-de-accidentes-cerebrovasculares/

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